Форма № 17
Заявление принято
«___»_______________________г.
Регистрационный №___________
_____________________________
подпись должностного лица, принявшего заявление
                                                                                                 В отдел ЗАГСа администрации 
					      Городищенского муниципального района 
					      Волгоградской области
                                                                 от_____________________________________________
                                                                                                     фамилия, имя, отчество 
                                                                                                  ______________________________________________________________________
                                                                                                                                                  телефон (домашний, служебный)*

Заявление о внесении исправления или изменения в запись акта гражданского состояния
        Прошу внести в запись акта о (об)__________________________________________
                                                                                                                                наименование акта гражданского состояния
№____________ от «______»___________________________________________г., составленную 
на ________________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
____________________________________________________________________________________________________________________________
наименование органа ЗАГСа
следующее исправление/изменение:
______________________________________________________________________
указать, какие сведения подлежат исправлению/изменению
____________________________________________________________________________________________________________________________
на ____________________________________________________________________
указать сведения после исправления/изменения
____________________________________________________________________________________________________________________________
       запись акта о (об)______________________________________________________
                                                                                        наименование акта гражданского состояния
№____________ от «______»___________________________________________г., составленную на________________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
____________________________________________________________________________________________________________________________
наименование органа ЗАГСа
следующее исправление/изменение:
______________________________________________________________________
указать, какие сведения подлежат исправлению/изменению
____________________________________________________________________________________________________________________________
на ____________________________________________________________________
указать сведения после исправления/изменения
____________________________________________________________________________________________________________________________
       запись акта о (об)______________________________________________________
наименование акта гражданского состояния
№____________ от «______»___________________________________________г., составленную на _______________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
____________________________________________________________________________________________________________________________
наименование органа ЗАГСа
следующее исправление/изменение:
______________________________________________________________________
указать, какие сведения подлежат исправлению/изменению
на ____________________________________________________________________
указать сведения после исправления/изменения
____________________________________________________________________________________________________________________________
        Причина исправления/изменения:_________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Сообщаю о себе следующие сведения:
1	Фамилия, имя, отчество		
2	Дата рождения	«______»______________________________________________г.	
3	Место рождения		
4	Гражданство*		
5	Национальность*
(заполняется по желанию заявителя)		

6	
Семейное положение*
(состоит или не состоит в браке, вдов (а), разведен (а))	_______________________________________________________
запись акта о ____________________________________________
№____________ от «_____»______________________________г.
_______________________________________________________	

7	Сведения о детях, не достигших совершеннолетия*
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)	1.______________________________________________________
фамилия, имя, отчество
«______»______________________________________________г.
дата рождения
запись акта о рождении №______ от «____»________________г.
_______________________________________________________
наименование ЗАГСа
2.______________________________________________________
фамилия, имя, отчество
3.______________________________________________________фамилия, имя, отчество	
8	Отношение к военной службе*		

9	
Место жительства		

10	
Документ, удостоверяющий личность	_______________________________________________________
наименование документа
серия______________ №__________________________________
_______________________________________________________
наименование органа ,выдавшего документ
«______»______________________________________________г.	
К заявлению прилагаю следующие документы:
1) свидетельство (а) о (об)____________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
подлежащее (ие) обмену в связи с внесением исправления или изменения в запись акта гражданского состояния;
2) документы, подтверждающие наличие основания для внесения исправления или изменения в запись акта гражданского состояния:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
«______»______________________________г.                                  __________________________
                                                                                                                                                                                      подпись
*Заполняется в случае составления органом ЗАГСа заключения о внесении исправления/изменения в запись акта гражданского состояния
                                                                                                                                
                                                                                                                                                                                                      ИПК «Царицын»  Зак. 3791